前橋市
№ 業種 格付 総合点数
1 測量 A 120
2 建築関係建設コンサルタント B 110
高崎市
№ 業種 格付 総合点数
1 建築関係建設コンサルタント B 108
2 計量証明 C 90
本社・代表者情報
本社（店）郵便番号 371-0000
本社（店）所在地
 群馬県前橋市○○９９９－９９９
本社（店）所在地（大字・番地）
（フリガナ）		 グンマケンマエバシシマルマル９９９－９９９
商号又は名称 （株）サンプル商店
商号又は名称（フリガナ） サンプルショウテン
代表者役職名 代表取締役社長
代表者氏名 群馬　太郎
代表者氏名（フリガナ） グンマ　タロウ
本社（店）電話番号 027 - 000 - 0000
本社（店）FAX番号 027 - 000 - 0000
本社（店）メールアドレス sample@sample.co.jp
その他
外資状況
（外国資本のある場合のみ）
日本国籍会社 外資率50% 国名：フランス
  外資率50% 国名：
ISO認証取得状況 ISO9000シリーズ：平成6年3月15日　－　第12345677号取得
適格組合証明番号 平成21年12月8日　‐　第123456号
営業年数 15年
環境配慮同意区分 同意
障害者雇用状況の報告義務の有無 有り
障害者人数 5人
技術職員数 30人
職員総数 50人
備考 障害者雇用有り。
担当者情報
担当者役職名 ○○部長
担当者氏名 群馬　花子
担当者氏名（フリガナ） グンマ　ハナコ
担当者電話番号 027 - 000 - 0000        内線 ： 123456
担当者FAX番号 027 - 000 - 0000
担当者メールアドレス sample@sample.co.jp
行政書士情報
登録番号 1234567890
郵便番号 123 - 1234
所在地 群馬県前橋市○○９９９－９９９
氏名 群馬　二郎
電話番号 027 - 000 - 0000
FAX番号 027 - 000 - 0000
メールアドレス sample@sample.co.jp
各自治体情報
自治体 委任先営業所名 業種 希望部門 実績
有無
群馬県   測量 測量一般 ○
地質調査 地質調査 ○
補償関係コンサルタント業務 不動産鑑定  
前橋市 前橋営業所 測量 測量一般 ○
地質調査 地質調査 ○
土木関係コンサルタント業務 建築コンサルタント電子電気  
高崎市 高崎市営業所 測量 測量一般 ○
建築関係建設コンサルタント業務 構造  
建築積算 ○
経営状況
自己資本額 区分 直前決算時
払込資本金 10000千円
払込資本金(うち外国資金) 10000千円
準備金・積立金等 10000千円
繰越利益剰余金 30000千円
計 60000千円
損益計算書 税引前当期利益（Ｓ） 10000千円
貸借対照表 流動資産（ｍ） 流動負債（ｎ） 固定資産（Ｑ） 総資本額（Ｒ）
60000千円 10000千円 80000千円 150000千円
経営比率 総資本純利益率（Ｓ／Ｒ×100） 流通比率（ｍ／ｎ×100） 自己資本固定資産比率（Ｐ／Ｑ×100）
80% 60% 40%
営業年数等 創業 平成11年11月11日
休業期間または転（廃）業の期間 平成13年1月1日 ～ 平成13年10月1日
現組織への変更 平成14年1月11日
営業年数 10年
常勤職員数 技術職員 事務職員 その他の職員
700人 30人 15人
計 役職員等 障害者人数
792人 40人 7人
関連建設業者報告書 関連建設業者との関係１ 資本との関連（株式（総数に対する割合）出資（総額に対する割合）） 建設業者名 ○○○○○○○建設１
株式総数・出資額 7800千円
関連株数・出資額 7500千円
割合 50%
人事面の関連
(役員の業務状況) 		建設業者名 ○○○○○○○建設
役職名 ○○○○○
その他
(特別な提携関係) 		建設業者名 ○○○○○○○建設
関係内容 ○○○○○○○○○○○○○
測量等実績高
競争参加資格
希望業種区分		 審査基準日の前々年度決算 審査基準日の前年度決算 年間平均実績高[前々年度～前年度]
(合計）
  から
  まで
平成18年4月 から
平成19年3月 まで
  から
  まで
平成19年4月 から
平成20年3月 まで
測量   100000千円   100000千円 100000千円
建築関係建設
コンサルタント業務		          
土木関係建設
コンサルタント業務		   200000千円   200000千円 200000千円
地質調査業務   400000千円   200000千円 300000千円
補償関係
コンサルタント業務		          
その他          
合計   700000千円   500000千円 600000千円
登録を受けている事業
測量
1 測量業者
土木関係建設コンサルタント業務
2 建設コンサルタント鉄道 3 建設コンサルタント道路
4 建設コンサルタント地質 5 建設コンサルタントトンネル
6 建設コンサルタント機械 7 建設コンサルタント建設環境

登録番号
№ 登録事業名 登録番号 登録年月日
1 測量業者 012345565 平成22年11月23日
2 地質調査業者 00143434232 平成22年11月23日
3 群馬県○○○○○○○○○○○○○コンサルタント事業会社 00199934201 平成22年11月23日
技術者資格
№ 資格名称 人数 № 資格名称 人数
1 一級建築士 3人 2 構造設計一級建築士 2人
3 設備設計一級建築士 1人 4 二級建築士 10人
5 日本下水道事業団法による技術認定の合格者　第一種技術認定 2人 6 日本下水道事業団法による技術認定の合格者　第二種技術認定 1人
RCCM
№ 資格名称 人数   資格名称 人数
7 道路部門 3人 8 下水道部門 2人
9 造園部門 1人 10
その他
（全角50文字まで表示可能）
10人
技術士資格.機械部門
№ 資格名称 20部門 総合技術監理 № 資格名称 20部門 総合技術監理
11 流体工学 3人 1人 12 交通・物流機械及び建設機械    
13 加工・ファクトリーオートメーション及び産業機械 3人 2人 14 その他    
技術士資格.電気・電子部門
№ 資格名称 20部門 総合技術監理 № 資格名称 20部門 総合技術監理
15 発送配変電 3人 1人 16 電子応用 2人 2人
17 電子応用 3人 1人 18 情報送信 2人 2人
19 電気設備 3人 1人        
営業所番号 1
営業所名 高崎市営業所
郵便番号 123 - 1234
所在地 群馬県前橋市★★4－8－3
電話番号 027 - 000 - 0000
FAX番号 027 - 000 - 0000
営業区域 関東地方
代表者役職名 ○○部長
代表者氏名 群馬　二郎
代表者氏名（フリガナ） グンマ　ジロウ
担当者氏名 群馬　花子
担当者氏名（フリガナ） グンマ　ハナコ
担当者メールアドレス sample@sample.co.jp
技術者人数 300人
営業所番号 2
営業所名 前橋市営業所
郵便番号 123 - 1234
所在地 群馬県前橋市○○999－999
電話番号 027 - 000 - 0000
FAX番号 027 - 000 - 1234
営業区域 関東地方
代表者役職名 ○○部長
代表者氏名 群馬　二郎
代表者氏名（フリガナ） グンマ　ジロウ
担当者氏名 群馬　花子
担当者氏名（フリガナ） グンマ　ハナコ
担当者メールアドレス sample@sample.co.jp
技術者人数 150人