| 群馬県 | |||||
| № | 工種 | 格付 | 主観点数 | 客観点数 | 総合点数 |
| 1 | 土木一般 | A | 80 | 45 | 125 |
| 2 | 大工 | C | 50 | 40 | 90 |
| 3 | 鋼構造物 | B | 60 | 10 | 70 |
| 4 | 板金 | C | 55 | 70 | 125 |
| 前橋市 | |||||
| № | 工種 | 格付 | 主観点数 | 客観点数 | 総合点数 |
| 1 | 土木一般 | A | 90 | 30 | 120 |
| 2 | 建築一般 | C | 58 | 50 | 108 |
| 3 | 鉄筋 | B | 78 | 21 | 99 |
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| 本社（店）郵便番号 | 371-0000 | |
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本社（店）所在地 |
群馬県前橋市○○９９９－９９９ | |
| 本社（店）所在地（大字・番地） （フリガナ） |
グンマケンマエバシシマルマル９９９－９９９ | |
| 商号又は名称 | （株）サンプル商店 | |
| 商号又は名称（フリガナ） | サンプルショウテン | |
| 代表者役職名 | 代表取締役社長 | |
| 代表者氏名 | 群馬 太郎 | |
| 代表者氏名（フリガナ） | グンマ タロウ | |
| 本社（店）電話番号 | 027 -000 - 0000 | |
| 本社（店）FAX番号 | 027 -000 - 0000 | |
| 本社（店）メールアドレス | sample@sample.co.jp | |
| その他 | |||||||||||||
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外資状況 （外国資本のある場合のみ） |
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| ISO認証取得状況 |
ISO9000シリーズ：平成6年3月15日 － 第12345677号取得 ISO14000シリーズ：平成6年3月15日 － 第12345678号取得 |
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| 官公需適格組合証明番号 | 平成21年12月8日 ‐ 第123456号 | ||||||||||||
| 環境配慮同意区分 | 同意 | ||||||||||||
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障害者雇用状況の 報告義務の有無 |
有り | ||||||||||||
| 障害者人数 | 5人 | ||||||||||||
| 技術職員数 | 30人 | ||||||||||||
| 職員総数 | 50人 | ||||||||||||
| 備考 | 障害者雇用有り。 | ||||||||||||
| 担当者情報 | |
| 担当者役職名 | 部長 |
| 担当者氏名 | 群馬 花子 |
| 担当者氏名（フリガナ） | グンマ ハナコ |
| 担当者電話番号 | 027 - 000 - 0000 内線 ： 123456 |
| 担当者FAX番号 | 027 - 000 - 0000 |
| 担当者メールアドレス | sample@sample.co.jp |
| 行政書士情報 | ||
| 登録番号 | 1234567890 | |
| 郵便番号 | 123 - 1234 | |
| 所在地 | 群馬県前橋市○○９９９－９９９ | |
| 氏名 | 群馬 二郎 | |
| 電話番号 | 027 - 000 - 0000 | |
| FAX番号 | 027 - 000 - 0000 | |
| メールアドレス | sample@sample.co.jp | |
| 各自治体情報 | |||
| 自治体 | 委任先営業所名 | 希望工種 | 監理技術者数 |
| 群馬県 | 本社 | 土木 | 10人 |
| 建築 | 20人 | ||
| とび・大工・コンクリート | 10人 | ||
| 前橋市 | 前橋営業所 | 水道施設 | 6人 |
| 消防施設 | 5人 | ||
| 共同企業体・代表者 | |
| 建設業許可番号 | 12 - 123456 |
| 許可年月日 | 平成20年7月12日 |
| 出資率 | 50% |
| 所在地 | 群馬県○○市×××000－000 |
| 商号又は名称 | （株）○○工務店 |
| 代表者氏名 | ○田 太郎 |
| 許可業種 | 土木、建築、電気 |
| 構成員１ | |
| 建設業許可番号 | 11 - 123456 |
| 許可年月日 | 平成20年7月11日 |
| 出資率 | 50% |
| 所在地 | 群馬県○○市×××000－000 |
| 商号又は名称 | （株）○○工業 |
| 代表者氏名 | ○田 四郎 |
| 許可業種 | ガラス、防水 |
| 営業所番号 999 | |
| 営業所区分 | 主たる営業所 |
| 営業所名 | 前橋支店 |
| 郵便番号 | 123 - 1234 |
| 所在地 | 群馬県前橋市○○999－999 |
| 電話番号 | 027 - 000 - 0000 |
| FAX番号 | 027 - 000 - 0000 |
| 営業区域 | 関東地方 |
| 建設業許可業種 | 土木、建築、とび |
| 代表者役職名 | ○○部長 |
| 代表者氏名 | 群馬 二郎 |
| 代表者氏名（フリガナ） | グンマ ジロウ |
| 担当者氏名 | 群馬 花子 |
| 担当者氏名（フリガナ） | グンマ ハナコ |
| 担当者メールアドレス | sample@sample.co.jp |
| 技術者人数 | 300人 |
| 営業所番号 1 | |
| 営業所名 | 高崎市営業所 |
| 郵便番号 | 123 - 1234 |
| 所在地 | 群馬県前橋市★★4－8－3 |
| 電話番号 | 027 - 000 - 0000 |
| FAX番号 | 027 - 000 - 0000 |
| 営業区域 | 関東地方 |
| 建設業許可業種 | 土木、建築、とび |
| 代表者役職名 | ○○部長 |
| 代表者氏名 | 群馬 二郎 |
| 代表者氏名（フリガナ） | グンマ ジロウ |
| 担当者氏名 | 群馬 花子 |
| 担当者氏名（フリガナ） | グンマ ハナコ |
| 担当者メールアドレス | sample@sample.co.jp |
| 技術者人数 | 300人 |